« La médecine est complexe, délicate mais noble. Elle n’est pas une science exacte, elle s’articule entre une relation d’aide centrée sur le patient, impliquant du savoir, des outils, des techniques… et surtout des femmes et des hommes, faillibles, perfectibles, vulnérables mais par-dessous tout… précieux et respectables. » (Pr. Eric Galam)
Le secteur de la santé traverse depuis 10 ans une crise majeure. Le nombre de médecins ne cesse de diminuer (-8,6% depuis 2007) alors que le taux de suicide lui augmente tant chez les infirmiers(ères) que chez les médecins. La faute à une charge de travail ne cessant d’augmenter et à un management d’entreprise qui fait des ravages.
Etat des lieux de nos structures hospitalières pour la France métropolitaine et les départements et régions d’outre-mer (Martinique, Guadeloupe, Guyane, La Réunion et Mayotte).
Paru dans la collection 2017 « Panoramas de la DREES » du Ministère de la Solidarité et de la Santé, les établissements de santé proposent, chaque année, une synthèse des principales données disponibles sur l’ensemble des établissements de santé français, pour l’année 2015.
Cela représente, 3089 structures disposant de capacités d’accueil en hospitalisation à temps complet ou à temps partiel.
Parmi les 1389 entités du secteur public :
- 178 centres hospitaliers régionaux (CHR), qui assurent les soins plus spécialisés et courants à la population la plus proche ;
- 962 centres hospitaliers (CH), prenant en charge la plupart des courts séjours, ainsi que les soins destinés aux personnes âgées ;
- 96 centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie ;
- 153 autres établissements publics, correspondant pour la majorité à des unités de soins de longue durée (USLD).
Parmi les 1700 structures hospitalières privées, dont le nombre a diminué sous l’effet des réorganisations et restructurations liées notamment à la rationalisation et à l’amélioration de la qualité des prises en charge :
- 1009 cliniques privées à but lucratif ;
- 691 établissements privés à but non lucratif, dont 21 centres de lutte contre le cancer (CLCC).
Quelques chiffres, simplement sur l’année 2015 :
- 12 millions de séjours en hospitalisation complète,
- 16 millions de journées en hospitalisation partielle,
- 2,4 millions de séances de chimiothérapie ambulatoires,
- 6,4 millions de séances de dialyse,
- 3,7 millions de séances de radiothérapie.
- 20,3 millions de passages aux Urgences, soit 3,0 % de plus qu’en 2014, avec une progression régulière de 3,5 % par an en moyenne.
L’augmentation du nombre de prises en charge, sous l’effet du vieillissement de la population et l’accroissement des pathologies chroniques, obligent les structures hospitalières à s’adapter en modifiant en profondeur leurs modes d’intervention et leur organisation.
Le personnel est composé de médecins, odontologistes et pharmaciens, auxquels s’ajoutent les internes et faisant fonction d’internes (FFI), les sages-femmes et les personnels non médicaux. Ils peuvent être salariés, à temps plein ou à temps partiel, ou exercer comme libéraux, rémunérés à l’acte directement par le patient (ou par sa caisse d’assurance maladie).
En 2015, le nombre d’emplois médicaux, y compris internes et FFI, s’établit à 189 0003, soit une hausse de 1,1 % par rapport à 2014.
Les emplois salariés de médecins, odontologistes et pharmaciens, représentant 74 % de cet ensemble, sont stables. Le nombre d’internes et de FFI continue de progresser à un rythme soutenu, tendance observée depuis le relèvement du numerus clausus en médecine depuis 2000 et de la réforme de l’internat de médecine de 2004.
85 % des libéraux exercent dans les établissements privés à but lucratif.
Les personnels non médicaux et les sages-femmes sont plus d’un million de salariés en équivalent temps plein (ETP), dont les trois quarts exercent dans des hôpitaux publics, le quart restant se répartissant à parts égales entre les établissements privés à but non lucratif et les cliniques privées :
- 708000 personnels soignants en ETP (dont 15000 sages-femmes, 313000 infirmiers et 227 000 aides-soignants),
- 134 000 personnels administratifs
- 111 000 personnels techniques.
A la lecture de ces chiffres ce qui parait très étonnant, c’est le nombre, plus qu’important de personnels administratifs et techniques dit « fonction supports ». 2.5 fonctions supports pour 7 soignants… Mais à quoi servent autant d’administratifs à l’ère de la digitalisation ?
Il a été demandé aux praticiens et aux personnels soignants d’évoluer vers des compétences plus techniques et pointues mais il n’y a pas eu cette même ligne de progression sur les fonctions supports alors que leur métier, c’est aussi complexifié et nécessite une montée en compétence afin d’intégrer d’autres paramètres comme les aspects qualitatifs, normatifs, règlementaires et surtout managériaux. Cette carence a créé un delta et un sentiment d’un flicage, plus qu’une aide pour les soignants.
Les fonctions supports devraient être recentrées sur l’aide à apporter aux soignants et non uniquement focalisées sur le contrôle de gestion.
Toujours pour 2015, c’est 90,8 milliards d’euros de dépenses de santé financées à 91,3% par l’Assurance maladie. La consommation de soins s’élève à :
- 70,1 milliards d’euros pour le secteur public.
- 20,7 milliards d’euros pour le secteur privé.
Des réformes majeures comme l’instauration de la tarification à l’activité, l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ), la révision du périmètre de la tarification, les réflexions sur la notion de financement au parcours de soins sont autant de moyens d’actions utilisés pour revoir le financement des établissements, qui reste un enjeu majeur de notre système de santé.
L’Etat a-t-il encore les moyens de maintenir son service public de santé ?
Pour les plus négatifs, non.
A l’instar du système anglo-saxon, nous risquons en perdant nos établissements publics de santé de nous retrouver avec une médecine à 2 vitesses.
La rentabilité en médecine est-elle une hérésie ? Non, mais elle a ses limites…
La loi de 2009 « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST), a tenté de trouver une solution en modifiant le mode de gouvernance et de financement de l’hôpital. L’objectif louable de l’époque était de rendre rentables les établissements de santé, par la mise en place d’un pouvoir de direction administrative.
Mais tout changement s’accompagne et ne s’applique pas de façon unilatérale dans tous les secteurs ou services, sans faire de casse.
Les politiques managériales, de restrictions budgétaires et de restructuration des services, dictées par le Ministère et mises en place en « marche forcée » d’actions arbitraires par de « purs administratifs » un peu trop rigides, comme la fermeture de services dits non rentables, la nomination ou la suspension de médecins, la réduction d’effectifs des services et l’augmentation des administratifs, le tout sans aucun contrôle, à favoriser les luttes claniques et engendrer des affrontements avec et entre les services.
L’état de santé des Français
La publication des « Panorama de la santé 2017 : Indicateurs de l’OCDE » qui analyses les fortes variations entre pays portant sur l’état de santé et les risques sanitaires, ainsi que les différences de coûts, d’affectation des ressources et d’activités des systèmes de santé :
- « La population française bénéficie globalement d’un meilleur état de santé que dans la moyenne des autres pays de l’OCDE. Certains facteurs de risque pour la santé, notamment la consommation d’alcool et le tabagisme, demeurent en revanche élevés. Les indicateurs d’accès et de qualité des soins sont généralement bons, alors que les dépenses de santé par habitant sont 15 % supérieures à la moyenne des pays de l’OCDE. »
- « En France, l’utilisation des antibiotiques est supérieure de près de 50 % à la moyenne des pays de l’OCDE, avec une consommation de près de 30 doses quotidiennes définies pour 1 000 habitants contre 20 en moyenne dans les pays de l’OCDE. »
- « La durée de séjour à l’hôpital, est plus longue que dans les autres pays de l’OCDE, indique que des marges de manœuvre existent pour accroître l’efficience des soins. »
- « La consommation d’alcool, le tabagisme et les problèmes de surpoids chez les enfants demeurent trop élevés en France. »
- « Le taux de vaccination des enfants contre la rougeole en France est parmi les plus faibles des pays de l’OCDE. »
- « Le pourcentage de la population âgée de plus de 65 ans vaccinée contre la grippe a diminué fortement au cours des 10 dernières années passant de 63.5 % en 2005 à 50.8 % en 2015. »
Le niveau de rémunération du personnel infirmier est un des facteurs qui influent sur la satisfaction et l’attrait du métier.
Toujours selon ce même rapport de l’OCDE, en France, le salaire d’un infirmier serait inférieur au salaire moyen de la population :
« Le vieillissement de la population des médecins dans les pays de l’OCDE fait craindre une insuffisance de la relève. Le déséquilibre croissant en faveur de différentes spécialisations au détriment de la médecine générale soulève des préoccupations dans de nombreux pays sur l’accès aux soins primaires pour toute la population. »
« Dans de nombreux pays, l’État influe sur le niveau et la structure de la rémunération, soit en tant que principal employeur de médecins, soit en tant que client de leurs services, ou encore par la réglementation des honoraires. Du fait de la mobilité internationale croissante des médecins, les niveaux relatifs de rémunération proposés par les différents pays peuvent jouer un rôle non négligeable en matière d’attractivité. »
Il est impérieux d’offrir des conditions de travail décentes, au personnel de santé afin de leur permettre mais surtout leur donner l’envie de continuer d’exercer sur notre sol.
L’évolution des conditions de travail dans nos structures hospitalières
Le « lean management » trouve son origine dans l’industrie Japonaise, focalisé sur le facteur humain et la réduction des pertes, dans un processus de travail visant à l’élimination des activités ne générant pas de valeur ajoutée.
Les valeurs ou fondamentaux de nos établissements de santé français n’ont pas forcément un objectif de résultat correspondant à l’économie de marché notamment mondiale, souvent adaptée en fonction de la capacité financière du patient.
Les difficultés financières poussent les directions à prioriser la production de richesses. Cette nouvelle logique économique qui a court terme peut être rentable, est à l’origine de bon nombre de problématiques sur le long terme :
- La rationalisation des activités
- Le calcul de l’efficacité dans un environnement non marchand
- Le contrôle de gestion
- La dépersonnalisation, l’individu devient une valeur marchande
- La perte du collectif au profit d’une recherche de performance individuelle
Or ceux qui maitrisent le mieux les processus de production en vue de les améliorer sont ceux qui produisent dans l’organisation. La prise de décision pour une organisation efficace doit incomber aux personnels soignants.
Pour cela, il faut revoir le système pyramidal d’organisation et de décision.
Le « lean management » est avant tout une question de positionnement et de compétence, les fonctions supports doivent être un vrai support et non l’inverse et les cadres de santé doivent être de vrais managers avant d’être des cadres.
Les relais managériaux se doivent d’être compétents, autonomes, sachant faire remonter les problèmes dans une logique continue d’amélioration ayant pour but, d’éradiquer les problèmes racine.
Les conséquences d’une mauvaise réorganisation
Les praticiens et personnels soignants sont endeuillés chaque année. Le taux de suicide ne cessant d’augmenter tant chez les infirmiers(ères) que chez les médecins.
L’activité de soin peut potentiellement être génératrice de burn-out. Ne pas supporter de ne pas pouvoir sauver tout le monde, la sensation d’échec permanent face à la mort d’un patient avec les conséquences humaines, juridiques et médiatiques, la gestion de l’incertitude, le surmenage, la déprime, la froideur des injonctions administratives aggravant la déshumanisation d’un métier qui se veut avant tout centré sur l’humain, les difficultés à concilier vie professionnelle et vie familiale, les pratiques basées non plus sur la qualité, mais sur des statistiques et des pénalités, sont autant de facteurs qui amènent nos praticiens et personnels soignants dans une spirale infernale de la souffrance.
La pratique médicale est aux prises avec d’importantes contraintes qui exigent de travailler toujours mieux et plus : beaucoup de responsabilités, de risques, d’intensité, d’urgences et toujours moins de ressources pour y faire face.
Quand un médecin a l’impression de ne pas donner des soins de qualité, ça peut engendrer une souffrance éthique.
Les soignants bâtissent leur identité professionnelle sur une image de « super héros » que l’on voudrait indestructible. Ces derniers acceptent d’endosser ce costume, au risque de leur propre santé. Une organisation anxiogène du travail, exploitant très largement leur dévouement, peut les amener vers une détresse et un épuisement professionnel.
Il est un fait : les cordonniers sont les plus mal chaussés et les médecins les moins bien soignés. Un médecin malade est un médecin qui a honte parce qu’il a le sentiment d’avoir failli et ne s’arrête pas, de peur de faire souffrir son équipe déjà surchargée.
Il y a une délimitation à trouver entre être professionnel et être dans l’empathie pure. Une carence de parcours en psychologie existe au sein des acteurs de santé, ce qui implique parfois trop d’investissement affectif, émotionnel, là où il faudrait mettre de la distance.
Comme évoqué plus amplement dans un précèdent article en 2016 mais toujours d’actualité « La souffrance au travail dans les établissements de santé et chez les médecins généralistes. »
La question que l’on pourrait se poser… est-il possible d’exercer des métiers très emphatiques toute une vie, sans que cela ait des effets négatifs. Peut-on parler d’usure du métier ?
Shanti Rouvier, Psychologue clinicienne et analyste de pratiques, consultante experte en établissements de santé public et privé.
« Les médecins et les personnels soignants, étant dans un don de soi permanent, sont susceptibles d’aller vers un épuisement professionnel plus important, que dans d’autres secteurs d’activité. Ils ont à cœur de faire leur travail et lorsqu’ils craquent, c’est qu’ils sont vraiment à bout… ils ont du mal à demander de l’aide. Les infirmiers(ères) sont interdépendant(e)s au sein de leur équipe et les plannings régissent l’organisation du travail, ce qui est un atout lorsque celle-ci est soudée mais cela peut vite devenir difficile lorsque que l’équipe n’est pas solidaire ou lorsque l’un d’entre eux n’est pas professionnel. Le collectif se retrouve obligé de pallier aux carences de certains car il n’est pas envisageable de ne pas soigner les patients. L’ultra dépendance peut créer des souffrances et de l’épuisement professionnel. La solitude, l’isolement et les sous effectifs constants génèrent une grande détresse du personnel soignant. Ils ont le sentiment de nourrir une énorme machine bureaucratique au détriment des services, des soignants, et finalement des patients. Un manque de transparence des moyens de fonctionnement et les problématiques d’un management très directif, reviennent souvent lors des entretiens. »
Le phénomène d’usure professionnelle qui correspond, selon l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail (Anact), à « une altération progressive de la santé liée au travail pouvant concerner tous les âges et se manifester au travers de divers symptômes : physiques (troubles musculo-squelettiques – TMS, cancers professionnels…), cognitifs (troubles de la mémorisation…), psychiques (démotivation, dépression…) », représente un défi économique et social prégnant dans un contexte de vieillissement de la population active. Les personnels soignants ne sont pas épargnés.
L’enquête Conditions de travail – CT – 2013, Dares, Drees, DGAFP, Insee in Portrait des professionnels de santé, éd. 2016, fait ressortir :
- 80 % des IDE déclarent que leurs horaires de travail sont déterminés par l’établissement sans possibilité de modification et sont concernés par le recours aux dépassements d’horaires.
- Plus des 3/4 des IDE déclarent exercer leur fonction en urgence.
- 72 % des infirmiers se sentent exploités contre 65 % pour l’ensemble des salariés hospitaliers.
- 18 % des IDE déclarent toujours travailler sous pression
- 59 % des infirmiers regrettent la quantité de travail excessive et les contraintes temporelles fortes.
- 41 % des IDE expriment un sentiment de manque de reconnaissance.
- 4 salariés hospitaliers sur 10 ne se sentent pas capables de faire le même travail jusqu’à leur retraite.
Le Dr Yves Léopold médecin généraliste à Avignon qui a fait partie des premiers à essayer de comprendre comment aider ces confrères en difficulté. Dans une étude publiée en 2008 dans la revue de formation médicale « Le Concours médical », dit « Les médecins ont un risque de suicide 2,3 fois plus élevé que les autres professions. »
L’étude EGPRN publiée en 2008 et réalisée dans 12 pays européens met en évidence, que l’intensité du burn-out chez les médecins généralistes n’est pas une particularité française.
- 43% déclarent un fort épuisement émotionnel,
- 35% une forte dépersonnalisation
- 32% une forte baisse de l’accomplissement personnel.
- Au total, 12% déclarent un score fort dans les trois dimensions.
Lorsque l’on sait que dans le milieu médical, on constate une forte identification à la souffrance des autres, le silence des Directions face à la détresse, pourrait faire passer à l’acte les plus vulnérables.
L’effet « Werther » ou « suicide mimétique », a été mis en évidence par le sociologue américain David Philipps en 1982, après avoir étudié la hausse du nombre de suicides suivant la parution dans les médias d’un cas de suicide.
Un ensemble de signes de mal être au travail, la multiplication des cas de dépression, les tensions entre collègues, les violences, le harcèlement sont autant de problématiques existantes et courantes dans les établissements de santé.
Les syndicats demandent que des actions soient mis en place par les pouvoirs publics :
- L’arrêt du démantèlement des crèches du personnel ;
- Une aide à la garde des enfants ;
- Une politique d’aide à l’accès au logement pour ceux qui ont des difficultés à pouvoir se loger dans les grandes villes notamment à Paris, compte tenu du prix des loyers et de la faiblesse des salaires ;
- L’éloignement induit par la difficulté d’avoir accès à un logement augmente les temps de trajets domicile/travail, les difficultés de circulation en transport en commun à des horaires atypiques, la nuit ou le week-end,
- Palier à la dégradation continue de la qualité de vie au travail
En Mars 2017, « Le Président du Conseil national de l’Ordre des Infirmiers a demandé officiellement à être reçu par Monsieur le Président de la République afin que des mesures soient prises pour redonner à la profession la reconnaissance qu’elle mérite. »
Quelles sont les aides pour les acteurs de la santé ?
En 2015, l’Ordre des Médecins a procédé à la réécriture des commentaires de l’article 56 du Code de Déontologie. Même si celui-ci était déjà clair quant au devoir d’assistance entre médecins dans l’adversité, il est apparu nécessaire de préciser l’interprétation de cet article qui souligne le rôle essentiel des confrères de proximité pour une prise en charge précoce des médecins en difficulté.
Cette aide, initiée par des confrères de proximité, doit être relayée par une action institutionnelle ou associative pour une prise en charge spécifique :
- L’Association pour les soins aux soignants, créée en 2009, « Vise à promouvoir toutes les actions de prévention en matière de pathologie psychique et addictive chez nos confrères, à en envisager la prise en charge médicale et sociale, à favoriser l’ouverture de centres de soins dédiés à ces malades particuliers, l’APSS regroupe autour de ses créateurs tous les syndicats médicaux, dentaires et infirmiers, tous les ordres professionnels, les fédérations de l’hospitalisation privée et publique. »
- L’association Médecins Organisation du Travail et Santé des médecins (MOTS) œuvre dans le domaine de l’entraide médicale, créée en 2010, elle aide les médecins dans une démarche de reprise en mains personnelle. Depuis 2015, « MOTS » est à l’origine d’un diplôme interuniversitaire « Soigner les soignants ».
- Le réseau Aide aux Soignants de Rhône-Alpes (ASRA) crée en 2012, est un dispositif régional d’aide et d’accompagnement aux médecins en difficulté.
- L’entraide créé par le conseil national de l’Ordre des médecins « s’adresse à tous les médecins, inscrits au tableau de l’Ordre, qui rencontrent des difficultés qu’elles soient ponctuelles ou durables (difficultés financières, sociales, professionnelles, personnelles ou relatives à leur état de santé). Elle s’adresse aussi à leurs familles et à leurs ayants-droit. »
A grand renfort de subventions auprès d’associations d’aides et d’expertises sur les conditions de travail diligentées par les représentants du personnel qui n’ont de cesse d’alerter sur les problématiques, l’état se prête bon gré mal gré, à tenter de trouver une solution aux conditions de travail.
Il parait impérieux d’agir sur les trois dimensions en causes à savoir, les conditions d’emploi et de travail, le système de management et l’organisation pour redonner un nouvel essor à nos établissements de santé dont nous avons vitalement besoin.
Article rédigé par
Anne RICHARD
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